Fuß/Sprunggelenk

Gelenkverschleiß im Sprunggelenk

(Arthrose des Sprunggelenks)

Im Unterschied zu Hüft- oder Kniegelenksarthrosen, die zum großen Teil durch Abnutzung der schützenden Knorpelschicht entstehen, entwickelt sich die Arthrose im Sprunggelenk meist als Spätfolge schwerer oder unzureichend versorgter Kapsel-Bandverletzungen, Knorpelverletzungen oder fehlverheilter Knochenbrüche. Seltener können auch Durchblutungsstörungen des Knorpels, bakterielle Infekte oder Entzündungen bei rheumatologischer Grunderkrankung zu einer Sprunggelenksarthrose führen. Wie bei allen Arthrosen sind es aber auch hier die beschädigten und schließlich zerstörten Knorpelschichten, die dazu führen, dass die Gelenkflächen schmerzhaft aufeinander reiben.

Durch die Schädigung des Knorpels kommt es bei einer Arthrose des Sprunggelenks zunächst zu Anlauf- und Belastungsschmerzen. Bei Fortschreiten der Arthrose leiden die Betroffenen auch unter Ruhe- und Nachtschmerzen. Typische Symptome einer Sprunggelenksarthrose sind ferner Gelenkgeräusche, wie Knirschen und Reiben, häufige Schwellungen der das Gelenk umgebenden Weichteile und Flüssigkeitsansammlungen im Gelenk, der sogenannte Gelenkerguss. Ferner kann es durch die Arthrose an den Gelenkflächen zur Entwicklung von knöchernen Ausziehungen (Osteophyten) kommen, die die Beweglichkeit im Gelenk erheblich behindern. Instabilität des Sprunggelenks und starke Achsabweichungen können als Endzustand der Arthrose ebenfalls auftreten.

Bei einer Sprunggelenksarthrose empfehlen wir grundsätzlich zunächst eine konservative, also nicht operative Therapie mit Physiotherapie und entzündungshemmenden Medikamenten. In Kombination mit einer speziellen Umarbeitung der eigenen Schuhe durch einen Orthopädietechniker (Schuhzurichtung) oder einen eigens angefertigten orthopädischen Schuh führt die konservative Therapie in vielen Fällen zu einer Besserung der Beschwerden.

Sollte trotz der Therapiemaßnahmen keine Besserung erzielt werden, gibt es grundsätzlich zwei operative Therapiemöglichkeiten. Die früher übliche und über Jahrzehnte bewährte Methode der Versteifung des oberen Sprunggelenkes (Arthrodese) und die endoprothetische Versorgung mit einem künstlichen Gelenkersatz (OSG-Prothese), die in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung erlangte.

Endoprothese des oberen Sprunggelenks

Die sehr guten Erfahrungen in der Hüft- und Kniegelenkendoprothetik, also künstlichen Hüft- und Kniegelenken, führten zur Entwicklung von verschiedenen Prothesensystemen auch für das obere Sprunggelenk. Die ersten Prothesen wurden Anfang der 70er Jahre implantiert. Sie konnten jedoch die optimistischen Erwartungen nicht erfüllen. Diese ersten Prothese berücksichtigten nicht ausreichend den komplizierten Gelenkmechanik des oberen Sprunggelenks. So kam es zu Lockerungen, woraufhin die Prothesen entfernt werden mussten. Mittlerweile wurden die Prothesensysteme weiterentwickelt und auch die Implantationstechnik mit entsprechenden Instrumentarien verfeinert und standardisiert.

Die modernen Endoprothesen für das obere Sprunggelenk bestehen aus drei Komponenten. Die Gelenkpartner Schienbein (Tibia) und Sprungbein (Talus) werden mit speziell beschichteten Kobalt-Chrom-Implantaten überkront. Diese sind dann über ein frei bewegliches Polyethyleninlay miteinander verbunden. Die Stabilität wird durch den vorhandenen Bandapparat und die Höhe des Inlays gewährleistet. Die spezielle Beschichtung des Implantates ermöglicht das feste Einwachsen der Implantate in den Knochen.

Die Operation dauert ein bis zwei Stunden und kann in Vollnarkose oder in Regionalanästhesie durchgeführt werden. Über einen längsverlaufenen Hautschnitt über dem vorderen Gelenkabschnitt werden die zerstörten Gelenkabschnitte über präzise gesteuerte Sägeschnitte des Schienbeines und des Sprungbeines entfernt und die Prothesen entsprechend der gemessenen Größen implantiert. Häufig sind Verschleißerkrankungen des oberen Sprunggelenkes auch mit Fußfehlstellungen kombiniert. Hier kann eine erweiterte oder auch zweite Operation mit Korrektureingriffen im Fuß oder im unteren Sprunggelenk notwendig werden.

Versteifung des oberen Sprunggelenks (Arthrodese)

Bei ausgeprägten Arthrosen am oberen und unteren Sprunggelenk muss in manchen Fällen eine Versteifung durchgeführt werden. Ziel ist das Erreichen der Schmerzfreiheit sowie eine Stabilisierung des Gelenkes in bestmöglicher Position (Funktionsstellung). Bei diesem operativen Eingriff werden die Gelenkoberflächen an Schien- und Sprungbein abgetragen und das Gelenk optimal eingestellt. Die Fixierung erfolgt mit mehreren Schrauben oder auch durch Platten. Um eine optimale Stellung des Sprunggelenks zu erreichen, so dass der Fuß optimal genutzt werden kann, sowie eine gute Knochenheilung zu garantieren, muss in einigen Fällen körpereigener Knochen eingesetzt werden. Diesen Knochen gewinnen wir vom Beckenkamm oder vom Schienbeinkopf des Patienten über einen weiteren Hautschnitt.

In speziellen Fällen führen wir die Versteifung arthroskopisch durch. Dann erfolgt die Abtragung der Gelenkflächen mittels Arthroskopie mit kleinen speziellen Fräsen, abschließend werden über kleine Hautschnitte auch die Schrauben zur Stabilisierung eingesetzt.

Nach der operativen Therapien der Sprunggelenksarthrose beginnen wir mit Lymphdrainage, abschwellende Maßnahmen und einer Thromboseprophylaxe. Die Fäden können nach 14- 17 Tagen entfernt werden. Wurde eine Prothese eingesetzt, tragen die Patienten für drei Wochen einen Unterschenkelgips und danach für weitere drei Wochen einen Walkerstiefel, mit dem schmerzabhängig ein schrittweiser Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung möglich ist. Außerdem erfolgen passive krankengymnastische Übungsbehandlungen. Zudem wird das Operationsergebnis gleich nach dem Eingriff und nach sechs Wochen erneut mit einer Röntgenuntersuchung kontrolliert. Nach sechs Wochen geht der Patient in eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme.

Nach einer Versteifungsoperation wird der Fuß zunächst für etwa sechs Wochen mit einem Gipsverband ruhiggestellt und entlastet. Für weitere sechs Wochen werden die Patienten mit Walkerstiefeln versorgt, mit denen die Belastung schrittweiser wieder aufgebaut wird.

Fragen zur Endoprothese für das obere Sprunggelenk (OSG-Prothese)

Patienten mit einer schmerzhaften Gelenkschädigung des oberen Sprunggelenks aufgrund einer Arthrose, einer vorausgegangenen Sprunggelenksfraktur oder im Rahmen einer entzündlichen Arthritis.

Patienten mit einer Infektion des oberen Sprunggelenks, einer Durchblutungsstörung des Sprungbeins (Talus), einer Instabilität des oberen Sprunggelenks oder einem diabetischen Fußsyndrom.

Patienten mit schwerer Osteoporose und immunsuppressiver Therapie sowie Patienten mit hohem sportlichen Belastungsanspruch.

Grundsätzlich sollte zunächst eine konservative Therapie mit Physiotherapie und entzündungshemmenden Medikamenten durchgeführt werden, die in Kombination mit einer Schuhzurichtung oder einer orthopädischen Schuhversorgung zu einer Besserung der Beschwerden führen kann. Sollte trotz der Therapiemaßnahmen keine Besserung erzielt werden, gibt es grundsätzlich zwei operative Therapiemöglichkeiten. Die früher übliche und über Jahrzehnte bewährte Methode der Versteifung des oberen Sprunggelenkes (Arthrodese) und die in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung erlangende endoprothetische Versorgung mit einem künstlichen Gelenkersatz (OSG-Prothese). Während die Gelenkversteifung in hohem Maße zur Schmerzfreiheit führt, gelten die fehlende Beweglichkeit des OSG und die nach Jahren auftretende Verschleißproblematik in den angrenzenden Gelenken des unteren Sprunggelenkes als Nachteile der Behandlung der Versteifung. Dem gegenüber steht die gelenkerhaltende Methode der OSG-Prothese.

Grundsätzlich gibt es, wie bei jeder anderen Operation, die Risiken einer Thrombose oder Embolie, weshalb eine Thromboseprophylaxe für die Zeit der Gipsbehandlung durchgeführt wird. Das dazu notwendige Heparin wird einmal täglich unter die Haut gespritzt. Weiterhin besteht das Risiko einer Verletzung von Nerven und Gefäßen sowie einer Infektion, die jedoch bei Operationen im orthopädischen Bereich unter einem Prozent liegt. Spezielle Risiken einer OSG-Prothesenimplantation sind die bei einer Implantation möglichen Brüche des Außen- oder Innenknöchels, die noch während der Operation zusätzlich stabilisiert werden müssen. Darüber hinaus werden Wundheilungsstörungen beschrieben, die eine längere Behandlung, gelegentlich auch plastisch-rekonstruktive Operationen notwendig machen. Wie in der Hüft- und Knieendoprothetik auch, kann sich die Prothese im Laufe der Zeit lockern und muss dann entfernt werden. In einem solchen Fall wird nur sehr selten ein Austausch der Komponenten möglich sein, sondern eine Versteifungsoperation notwendig werden. Weitere Gründe für eine erneute Operation können auftretende Bewegungseinschränkungen oder auch fortbestehende Scherzen nach der Implantation einer OSG-Prothese sein.

Fuß
Dr. med.
Ulf Bertram

Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
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